Hvordan en træbænk i Zimbabwe starter en revolution inden for mental sundhed

Dixon Chibanda tilbragte mere tid med Erica end de fleste af hans andre patienter. Det var ikke, at hendes problemer var mere alvorlige end andre - hun var bare en af ​​tusinder af kvinder i midten af ​​20'erne med depression i Zimbabwe. Det var fordi hun havde rejst over 160 miles for at møde ham.

Erica boede i en afsides landsby beliggende i højlandet i det østlige Zimbabwe, ved siden af ​​grænsen til Mozambique. Hendes families halmtækkede hytte var omgivet af bjerge. De var tilbøjelige til hæfteklammer som majs og holdt kyllinger, geder og kvæg, og solgte overskydende mælk og æg på det lokale marked.

Erica havde bestået sin eksamen i skolen, men kunne ikke finde et job. Hendes familie, tænkte hun, ville have, at hun kun skulle finde en mand. For dem var en kvindes rolle at være en kone og en mor. Hun spekulerede på, hvad hendes brudepris kunne være. En ko? Et par geder? Det viste sig, at manden, hun håbede på at gifte sig, valgte en anden kvinde. Erica følte sig helt værdiløs.

Hun begyndte at tænke for meget på sine problemer. Gentagne gange hvirvlede tankerne gennem hendes hoved og begyndte at overskyet verden omkring hende. Hun kunne ikke se nogen positivitet i fremtiden.

I betragtning af den betydning, som Erica ville have i Chibandas fremtid, kunne det siges, at deres møde var skæbnet. I sandhed var det bare et produkt med ekstremt høje odds. På det tidspunkt, i 2004, var der kun to psykiatere, der arbejdede inden for offentlig sundhedspleje i hele Zimbabwe, et land med over 12,5 millioner mennesker. Begge var baseret i Harare, hovedstaden.

I modsætning til hans foruroligede kolleger på Harare Central Hospital, var Chibanda klædt tilfældigt i en T-shirt, jeans og løbetrænet. Efter at have afsluttet sin psykiatriske træning på University of Zimbabwe, havde han fundet arbejde som en rejsekonsulent for Verdenssundhedsorganisationen. Da han indførte ny lovgivning om mental sundhed i Afrika syd for Sahara, drømte han om at slå sig ned i Harare og åbne en privat praksis - målet, siger han, for de fleste zimbabwiske læger, når de er specialiserede.

Erica og Chibanda mødtes hver måned i et år eller deromkring og sad overfor hinanden på et lille kontor i den en-etagers hospitalbygning. Han ordinerede Erica en gammeldags antidepressiva kaldet amitriptylin. Selvom det fulgte med en række bivirkninger - tør mund, forstoppelse, svimmelhed - ville de sandsynligvis falme over tid. Efter en måned eller derom, håbede Chibanda, kunne Erica være bedre i stand til at klare de vanskeligheder derhjemme i højlandet.

Du kan overvinde nogle livsbegivenheder, uanset hvor alvorlige de er, når de kommer en ad gangen eller i et lille antal. Men når de kombineres, kan de snebold og blive noget, der er mere farligt.

For Erica var det dødbringende. Hun tog sit eget liv i 2005.

I dag lever anslagsvis 322 millioner mennesker over hele verden med depression, de fleste i ikke-vestlige nationer. Det er den førende årsag til handicap, bedømt af hvor mange år der er 'tabt' til en sygdom, men alligevel får kun en lille procentdel af mennesker med sygdommen behandling, som har vist sig at hjælpe.

I lande med lav indkomst, som Zimbabwe, har over 90 procent af mennesker ikke adgang til evidensbaseret talerapi eller moderne antidepressiva. Estimater varierer, men selv i lande med høj indkomst, som Det Forenede Kongerige, viser nogle undersøgelser, at omkring to tredjedele af mennesker med depression ikke behandles.

Som Shekhar Saxena, direktøren for afdelingen for mental sundhed og stofmisbrug hos Verdenssundhedsorganisationen, engang udtrykte det: ”Når det kommer til mental sundhed, er vi alle udviklingslande.”

Over et årti senere sidder Ericas liv og død foran Chibandas sind. ”Jeg har mistet en hel del patienter gennem selvmord - det er normalt,” siger han. ”Men med Erica følte jeg, at jeg ikke gjorde alt det, jeg kunne.”

Kort efter hendes død blev Chibandas planer vendt på hovedet. I stedet for at åbne sin egen private praksis - en rolle, der til en vis grad ville begrænse hans tjenester til de velhavende - grundlagde han et projekt, der havde til formål at yde mental sundhedspleje til de mest ugunstigt stillede samfund i Harare.

”Der er millioner af mennesker som Erica,” siger Chibanda.

Under sin psykiatriske træning på Maudsley Hospital i London i slutningen af ​​1980'erne blev Melanie Abas konfronteret med nogle af de mest alvorlige former for depression, der er kendt. ”De spiste næppe, bevægede sig næppe, næppe tale”, siger Abas, nu universitetslektor i international mental sundhed ved King’s College London, om hendes patienter. ”[De] kunne ikke se noget punkt i livet,” siger hun. “Helt, helt fladt og håbløst.”

Enhver behandling, der muligvis løfter denne form for sygdom, ville være livreddende. Ved at besøge deres hjem og deres praktiserende læger, sørgede Abas for, at sådanne patienter tog deres recept på antidepressiva længe nok til, at de kunne træde i kraft.

I samarbejde med Raymond Levy, en specialist i depression i sen livstid på Maudsley Hospital, fandt Abas, at selv de mest resistente tilfælde kunne reagere, hvis folk fik den rigtige medicin, i den rigtige dosis, i en længere varighed. Da denne tackling mislykkedes, havde hun en sidste mulighed: elektrokonvulsiv terapi (ECT). Selv om meget ondartet, er ECT en utrolig effektiv mulighed for et lille antal kritisk syge patienter.

”Det gav mig meget tidligt tillid,” siger Abas. ”Depression var noget, der kunne behandles, så længe du var ved.”

I 1990 accepterede Abas en forskerstilling ved University of Zimbabwe's medicinske skole og flyttede til Harare. I modsætning til i dag havde landet sin egen valuta, den zimbabwiske dollar. Økonomien var stabil. Hyperinflation og kufferter med kontanter, som det krævede, var over et årti. Harare blev kaldet Sunshine City.

Positivitet syntes at afspejles i sindet hos de mennesker, der boede der. En undersøgelse fra Harare by rapporterede, at færre end 1 ud af hver 4.000 patienter (0,001 pct.), Der besøgte ambulantafdelingen, havde depression. ”I klinikker i landdistrikterne er antallet, der er diagnosticeret som deprimeret, stadig mindre,” skrev Abas i 1994.

Til sammenligning var omkring 9 procent af kvinderne i Camberwell i London deprimerede. I det væsentlige var Abas flyttet fra en by, hvor depression var udbredt til en, hvor - tilsyneladende - det var så sjældent, at det næppe blev bemærket.

Disse data passer godt ind i det teoretiske miljø i det 20. århundrede. Depression, blev det sagt, var en westerniseret sygdom, et produkt af civilisation. Det fandtes ikke i, siger, højlandet i Zimbabwe eller ved bredden af ​​Victoriasøen.

I 1953 offentliggjorde John Carothers, en kolonial psykiater, der tidligere havde arbejdet på Mathari Mental Hospital i Nairobi, Kenya, en rapport for Verdenssundhedsorganisationen, hvor han hævdede netop dette. Han citerede flere forfattere, der sammenlignede afrikansk psykologi med børns, med umodenhed. Og i en tidligere artikel sammenlignede han det "afrikanske sind" med en europæisk hjerne, der havde gennemgået en lobotomi.

Biologisk troede han, at hans patienter var så uudviklede som de lande, de beboede. De var karikaturer af primitive mennesker i fred med naturen, som boede i en fascinerende verden af ​​hallucinationer og heksedoktorer.

Thomas Adeoye Lambo, en førende psykiater og medlem af Yoruba-befolkningen i det sydlige Nigeria, skrev, at Carothers 'studier ikke var andet end “glorificerede pseudovidenskabelige romaner eller anekdoter med en subtil racemæssig bias”. De indeholdt så mange huller og uoverensstemmelser, tilføjede han, "at de ikke længere seriøst kan præsenteres som værdifulde observationer af videnskabelig fortjeneste".

Alligevel var synspunkter som Carothers's blevet gentaget i årtier med kolonialisme og blev så almindelige, at de blev betragtet som noget af en truisme.

”Selve forestillingen om, at mennesker i en udviklende sort afrikansk nation enten kunne have brug for eller ville drage fordel af vestlig stilpsykiatri alvorligt foruroligede de fleste af mine engelske kolleger,” skrev en psykiater med base i Botswana. ”De sagde fortsat eller antydede,” Men de er bestemt ikke som os? Det er det moderne livs hast, støj, travlhed, kaos, spænding, hastighed, stress, der gør os alle vanvittige: uden dem ville livet være vidunderligt. '”

Selv hvis depression var til stede i sådanne populationer, blev det antaget at blive udtrykt gennem fysiske klager, et fænomen kendt som somatisering. Ligesom det at græde er et fysisk udtryk for tristhed, kan hovedpine og hjertesmerter opstå fra en underliggende - 'maskeret' - depression.

En praktisk metafor af modernitet, depression blev blot endnu en opdeling mellem kolonisatorerne og de koloniserede.

Abas, med sin baggrund i robuste kliniske forsøg, holdt sådanne antropologiske synspunkter på armlængden. I Harare, siger hun, lod hendes åbenhed gøre det muligt for hende at arbejde omkring hendes arbejde, der ikke er hævet af fortidens meninger.

I 1991 og 1992 besøgte Abas, hendes mand og kollega Jeremy Broadhead og et team af lokale sygeplejersker og socialarbejdere 200 husstande i Glen Norah, et distrikt med lav indkomst med høj densitet i det sydlige Harare. De kontaktede kirkeledere, boligsombedsmænd, traditionelle healere og andre lokale organisationer for at få deres tillid og deres tilladelse til at interviewe et stort antal beboere.

Selvom der ikke var noget ækvivalent ord for depression i Shona, det mest almindelige sprog i Zimbabwe, fandt Abas, at der var lokale idiomer, der syntes at beskrive de samme symptomer.

Gennem diskussioner med traditionelle healere og lokale sundhedsarbejdere fandt hendes team det kufungisisa, eller 'tænke for meget', var den mest almindelige deskriptor for følelsesmæssig nød. Dette ligner meget det engelske ord 'rumination', der beskriver de negative tankemønstre, der ofte ligger i kernen af ​​depression og angst. (Nogle gange opleves ofte diagnosticeret under paraplybegrebet 'almindelige psykiske lidelser' eller CMD'er, depression og angst).

”Selvom alle de [socioøkonomiske] forhold var forskellige,” siger Abas, ”så jeg det, jeg anerkendte som temmelig klassisk depression.”

Brug af udtryk som f.eks kufungisisa som screeningsværktøjer fandt Abas og hendes team, at depression var næsten dobbelt så almindelig som i et lignende samfund i Camberwell.

Det var heller ikke kun et tilfælde af hovedpine eller smerter - der var manglen på søvn og appetitløshed. Et tab af interesse i engang underholdende aktiviteter. Og en dyb tristhed (kusuwisisa) der på en eller anden måde er adskilt fra normal tristhed (Suwa).

I 1978 udgav sociologen George Brown De sociale oprindelser af depression, en sædebog, der viste, at arbejdsløshed, kronisk sygdom hos kære, voldelige forhold og andre eksempler på langvarig social stress ofte var forbundet med depression hos kvinder.

Abas spekulerede på, om det samme var sandt en halv verden væk i Harare og vedtog Browns metoder. Udgivet i en undersøgelse i 1998 fremkom et stærkt mønster fra hendes undersøgelser. ”[Vi fandt], at begivenheder med samme alvorlighed faktisk vil give den samme depression, uanset om du bor i London, eller om du bor i Zimbabwe,” siger Abas. ”Det var netop, at der i Zimbabwe var meget mere af disse begivenheder.”

I de tidlige 1990'ere blev for eksempel næsten en fjerdedel af voksne i Zimbabwe inficeret med HIV. Uden medicin mistede tusinder af husstande plejere, forsørgere eller begge dele.

For hver 1.000 levende fødsler i Zimbabwe i 1994 døde omkring 87 børn før de blev fem år, en dødelighed, der var 11 gange højere end Storbritannien. Et barns død efterlod sorg, traumer og, som Abas og hendes team fandt, en mand, der muligvis misbruger sin kone for hendes 'fiasko' som mor. For at forværre sagen ramte det, der blev beskrevet som den værste tørke i den levende hukommelse, landet i 1992, tørre flodbed, dræbte over en million kvæg og lod skabe stå tomme. Alle tog deres vejafgift.

Tilføjelse til tidligere rapporter fra Ghana, Uganda og Nigeria, Abas arbejde var en klassisk undersøgelse, der hjalp med at demonstrere, at depression ikke var en westerniseret sygdom, som psykiatere som Carothers engang troede.

Det var en universel menneskelig oplevelse.

Dixon Chibandas rødder er i Mbare, et lavindkomstområde i Harare, der ligger et stenkast - lige over Simon Mazorodze Road - fra Glen Norah. Hans bedstemor boede her i mange år.

Selv om det er en halv times kørsel fra byens centrum, betragtes Mbare bredt som hjertet af Harare. (Som tjener mødte jeg en aften: "Hvis du kommer til Harare og ikke besøger Mbare, så har du ikke været i Harare.")

I centrum er der et marked, som folk kommer til fra hele landet for at købe eller sælge dagligvarer, elektricitet og retro, ofte forfalskede, tøj. Linjen af ​​træhytter er en livline for tusinder, en mulighed i lyset af uundgåelig modgang.

I maj 2005 indledte det regerende ZANU-PF-parti, ledet af Robert Mugabe, Operation Murambatsvina, eller 'Rydde affaldet ud'. Det var en landsdækkende, militært håndhævet fjernelse af de levebrød, der blev betragtet som enten ulovlige eller uformelle. Anslået 700.000 mennesker over hele landet, de fleste allerede i dårligt stillede situationer, mistede deres job, deres hjem eller begge dele. Over 83.000 børn under fire år blev direkte berørt.

De steder, hvor modstand muligvis er kommet frem, såsom Mbare, blev hårdest ramt.

Ødelæggelsen tog også en pris på folks mentale sundhed. Da arbejdsløshed, hjemløshed og sult tager fat, fandt depression et sted at spire, som ukrudt blandt murbrokkerne. Og med færre ressourcer til at håndtere konsekvenserne af ødelæggelsen, blev folk pakket ind i en ond cirkel af fattigdom og psykisk sygdom.

Chibanda var blandt de første mennesker til at måle den psykologiske vejafgift af Operation Murambatsvina. Efter undersøgelse af 12 sundhedsklinikker i Harare fandt han, at over 40 procent af mennesker scorede meget på psykologiske sundhedsspørgeskemaer, hvoraf et stort flertal opfyldte den kliniske tærskel for depression.

Chibanda præsenterede disse fund på et møde med mennesker fra Ministeriet for Sundhed og Børnepasning og University of Zimbabwe. ”Det blev derefter besluttet, at der skulle gøres noget,” siger Chibanda. ”Og alle var slags enige. Men ingen vidste, hvad vi kunne gøre. ”

Der var ingen penge til psykiske sundhedsydelser i Mbare. Der var ingen mulighed for at bringe terapeuter ind fra udlandet. Og sygeplejerskerne der allerede var alt for travlt med at håndtere infektionssygdomme, herunder kolera, tuberkulose og HIV. Uanset hvilken løsning - hvis man faktisk eksisterede - måtte den baseres på de knappe ressourcer, landet allerede havde.

Chibanda vendte tilbage til Mbare-klinikken. Denne gang var det for at ryste sammen med hans nye kolleger: en gruppe på 14 ældre kvinder.

I deres rolle som sundhedsarbejdere i samfundet har bedstemødre arbejdet på sundhedsklinikker over hele Zimbabwe siden 1980'erne. Deres arbejde er lige så forskelligartet som de tusinder af familier, de besøger, og inkluderer støtte til mennesker med HIV og tuberkulose og tilbyde sundhedsundervisning i samfundet.

”De er sundhedsforvaltere,” siger Nigel James, sundhedsfremmende officer på Mbare-klinikken. ”Disse kvinder er meget respekterede. Så meget, at hvis vi prøver at gøre noget uden dem, er det bundet til at mislykkes. ”

I 2006 blev de bedt om at tilføje depression på deres liste over ansvarsområder. Kunne de tilbyde basale psykologiske terapier til befolkningen i Mbare?

Chibanda var skeptisk. ”Til at begynde med tænkte jeg: hvordan kunne dette muligvis fungere med disse bedstemødre?” han siger. ”De er ikke uddannet. Jeg tænkte i en meget vestlig, biomedicinsk forstand: du har brug for psykologer, du har brug for psykiatere. ”

Denne opfattelse var og er stadig fælles. Men Chibanda opdagede hurtigt, hvilken ressource bedstemødrene var. Ikke kun var de tillid til medlemmerne af samfundet, folk, der sjældent forlod deres townships, de kunne også oversætte medicinske termer til ord, der ville resonere kulturelt.

Da klinikkerne allerede var fulde af patienter med infektionssygdomme, besluttede Chibanda og bedstemødrene, at en træbænk placeret i skyggen af ​​et træ ville give en passende platform til deres projekt.

Først kaldte Chibanda det Mental Health Bench. Bedstemødrene mente, at dette lød alt for medicinsk og var bange for, at ingen ville ønske at sidde på en sådan bænk. Og de havde ret - ingen gjorde det. Gennem deres diskussioner kom Chibanda og bedstemødrene med et andet navn: Chigaro Chekupanamazano, eller som det blev kendt, Venskabsbenken.

Chibanda havde læst, hvordan Abas og hendes team havde brugt en kort form for psykologisk terapi kaldet problemløsningsterapi i de tidlige 1990'ere. Chibanda troede, at det ville være mest relevant for Mbare, et sted, hvor daglige problemer findes i overflod. Problemløsningsterapi sigter mod at gå direkte til de potentielle triggere til nød: de sociale problemer og stressfaktorer i livet. Patienter ledes hen imod deres egne løsninger.

Samme år, som Abas udgav sit arbejde fra Glen Norah, blev der på plads et andet stykke af det, der ville blive Venskabsbenken. Vikram Patel, Pershing Square-professor i global sundhed ved Harvard Medical School og medstifter af det samfundsstyrede Sangath-projekt i Goa, Indien, havde vedtaget Abas 'forskning i de lokale nødidiomer for at skabe et screeningsværktøj for depression og andre almindelige mentale lidelser. Han kaldte det Shona-symptomspørgeskemaet, eller SSQ-14.

Det var en blanding af det lokale og det universelle af kufungisisa og depression. Og det var utroligt enkelt. Med blot en pen og papir svarer patienterne på 14 spørgsmål, og deres sundhedsmedarbejder kunne afgøre, om de havde brug for psykologisk behandling.

I de sidste uger, havde de tænkt for meget? Havde de tænkt på at dræbe sig selv? Hvis nogen svarede 'ja' på otte eller flere af spørgsmålene, blev de betragtet som behov for psykiatrisk hjælp. Færre end otte, og det var de ikke.

Patel anerkender, at dette er et vilkårligt afskæringspunkt. Det gør det bedste ud af en dårlig situation. I et land med få sundhedsydelser er SSQ-14 en hurtig og omkostningseffektiv måde at tildele knappe behandlinger på.

Selvom Chibanda havde fundet undersøgelser, der viser, at træning af medlemmer af samfundet eller sygeplejersker i mental sundhedsinterventioner kunne reducere belastningen af ​​depression i det landlige Uganda og i Chile, vidste han, at succes ikke var garanteret.

Efter at have flyttet tilbage til sit hjem i Indien i slutningen af ​​1990'erne fandt Patel for eksempel, at psykologisk behandling ikke var bedre end at give patienter placebo. At give patienter fluoxetin (Prozac) var faktisk den mest omkostningseffektive mulighed.

Chibanda, der tænkte tilbage på sine dage i ambulante patienter med Erica, vidste, at dette ikke var en mulighed. ”Der var ingen fluoxetin,” siger han. ”Glem det.”

Sent i 2009 arbejdede Melanie Abas på King's College London, da hun modtog et opkald. ”Du kender mig ikke,” husker hun en mand, der sagde. Han fortalte hende, at han havde brugt sit arbejde i Mbare, og hvordan det så ud til at virke. Chibanda fortalte hende om venskabsbenken, bedstemødrene og deres træning i en 'syv-trins' behandling af depression, formen for problemløsningsterapi, som Abas havde brugt i et af sine første artikler i 1994.

Meddelelser om kufungisisa var blevet fastgjort i venterum og indgangshaller i sundhedsklinikken i Mbare. I kirker, politistationer og i deres klienters hjem diskuterede bedstemødre deres arbejde og forklarede, hvordan 'tænke for meget' kan føre til dårligt helbred.

I 2007 havde Chibanda prøvet venskabsbenken i tre klinikker i Mbare. Selvom resultaterne var lovende - hos 320 patienter var der en markant reduktion i depressive symptomer efter tre eller flere sessioner på bænken - han var stadig bekymret for at fortælle Abas.

Han mente, at hans data ikke var gode nok til offentliggørelse. Hver patient havde kun modtaget seks sessioner på bænken, og der var ingen opfølgning. Hvad hvis de netop kom tilbage en måned efter retssagen? Og der var ingen kontrolgruppe, som var vigtig for at udelukke, at en patient ikke bare gavn af at møde med betroede sundhedsarbejdere og bruge tid væk fra deres problemer.

Abas havde ikke været i Zimbabwe siden 1999, men følte stadig en dyb forbindelse til det land, hvor hun havde boet og arbejdet i to og et halvt år. Hun var begejstret over at høre, at hendes arbejde var fortsat efter hun forlod Zimbabwe. Straks væk besluttede hun at hjælpe.

Chibanda rejste til London for at møde Abas i 2010. Hun introducerede ham for mennesker, der arbejdede med IAPT-programmet (Forbedring af adgang til psykologiske terapier) på Maudsley Hospital, et landsdækkende projekt, der var startet et par år tidligere. Abas porterede i mellemtiden over de data, han havde sendt hende. Sammen med Ricardo Araya, en medforfatter til en retssag om anvendelse af denne type psykologisk behandling i Santiago, Chile, fandt hun, at det var værd at offentliggøre.

I oktober 2011 blev den første undersøgelse fra Friendship Bench offentliggjort. Det næste trin var at udfylde hullerne - tilføje en kontrol og inklusive en opfølgning. Sammen med sine kolleger fra University of Zimbabwe ansøgte Chibanda om finansiering til at gennemføre et randomiseret kontrolleret forsøg, en, der ville opdele patienter over Harare i to grupper. Man skulle mødes med bedstemødrene og modtage terapi med problemløsning. Den anden ville modtage den sædvanlige form for pleje (regelmæssig kontrol, men ingen psykologisk behandling).

På 24 sundhedsklinikker i Harare blev over 300 bedstemødre trænet i en opdateret form for problemløsningsterapi.

Da fattigdom eller arbejdsløshed ofte var grunden til folks problemer hjalp bedstemødre deres klienter med at starte deres egne former for indkomstgenerering. Nogle bad familie for en lille kickstarter for at købe og sælge deres valgte varer, mens andre hæklede håndtasker, kendt som Zee-tasker, fra farverige strimler af genanvendt plast (oprindeligt en idé om Chibandas egentlige bedstemor).

”De havde ikke indgreb mod depression før, så dette var helt nyt inden for det primære sundhedsvæsen,” siger Tarisai Bere, en klinisk psykolog, der uddannede 150 bedstemødre på tværs af ti klinikker. ”Jeg troede ikke, de ville forstå det, som de gjorde. De overraskede mig på så mange måder ... De er superstjerner. ”

I 2016, et årti efter operation Murambatsvina, offentliggjorde Chibanda og hans kolleger resultaterne fra klinikkerne med 521 mennesker fra hele Harare. Selvom man startede med den samme score på SSQ-14, var det kun gruppen fra Venskabsbenken, der viste et markant fald i depressive symptomer og faldt godt under tærsklen for otte bekræftende svar.

Selvfølgelig fandt ikke alle, at terapien var nyttig. Chibanda eller en anden uddannet psykolog ville besøge sundhedsklinikkerne for at behandle disse patienter med mere alvorlige former for depression. Og i forsøget var 6 procent af klienter med mild til moderat depression stadig over tærsklen for en almindelig mental lidelse og blev henvist til yderligere behandling og fluoxetin.

Selvom det kun var baseret på hvad klienterne sagde, syntes vold i hjemmet også at falde. Selvom der kan være en række grunde til dette, siger Juliet Kusikwenyu, en af ​​de originale bedstemødre, at det sandsynligvis er et biprodukt af indtægtsgenereringsordningerne. Som hun siger gennem en tolk: ”Kunder kommer normalt tilbage og siger:” Ah! Jeg har faktisk noget kapital nu. Jeg har endda været i stand til at betale skolepenge for mit barn. Vi kæmper ikke længere om penge. '”

Selvom Venskabsbenken er dyrere end normalt pleje, har den stadig potentiale til at spare penge. I 2017 demonstrerede for eksempel Patel og hans kolleger i Goa, at en lignende intervention - kaldet programmet Sund sund aktivitet - eller HAP - faktisk førte til en nettoreduktion i omkostningerne efter 12 måneder.

Dette giver meget mening. Ikke kun er personer med depression mindre tilbøjelige til at vende tilbage til sundhedsklinikken, hvis de får tilstrækkelig behandling, men der er også en voksende bunke af undersøgelser, der viser, at mennesker med depression er langt mere tilbøjelige til at dø af andre alvorlige sygdomme, såsom HIV, diabetes , hjerte-kar-sygdom og kræft. I gennemsnit reducerer langvarig depression din levetid med ca. 7-11 år, svarende til virkningen af ​​kraftig rygning.

Behandling af mental sundhed er også et spørgsmål om økonomisk vækst. Verdenssundhedsorganisationen gør det meget klart: for hver amerikansk dollar, der investeres i behandling af depression og angst, er der et afkast på fire dollars, en nettovinst på 300 procent.

Dette skyldes, at folk, der får tilstrækkelig behandling, sandsynligvis vil bruge mere tid på arbejdet og være mere produktive, når de er der. Psykiske sundhedsinterventioner kan også hjælpe folk med at tjene flere penge og udstyre dem til at udvikle følelsesmæssige og kognitive færdigheder, der forbedrer deres økonomiske forhold yderligere.

Den rigtige test er, om projekter som Friendship Bench i Harare og HAP i Goa er bæredygtige i omfang.

At komme dertil er en kæmpe opgave. Et par små projekter, der er oversvømmet i en by, er nødt til at blive et nationalt, regeringsledet initiativ, der omfatter spredte byer, isolerede landsbyer og kulturer, der er lige så forskellige som forskellige nationaliteter.

Så er der det meget ægte spørgsmål om at bevare terapiets kvalitet over tid. Michelle Craske, professor i klinisk psykologi ved University of California, Los Angeles, ved alt for godt, at ikke-specialister ofte konstruerer deres egne terapimetoder snarere end at holde sig til de afprøvede interventioner, som de er blevet uddannet til levere.

Efter at have uddannet sygeplejersker og socialarbejdere til at levere kognitiv adfærdsterapi (CBT) på tværs af 17 klinikker til primærpleje i fire amerikanske byer, fandt Craske, at selv når sessionerne blev audiotapede, gik de fortsat med vilje. Hun kan huske en terapisession, hvor lægesundhedsarbejderen sagde til sin klient, ”Jeg ved, at de vil have mig til at gøre dette med dig, men det vil jeg ikke gøre.”

For at tilføje en vis konsistens til samfundsstyrede terapier hævder Craske, at brugen af ​​digitale platforme - såsom bærbare computere, tablets og smartphones - er afgørende. Ikke kun opfordrer de lægepersonale til at følge de samme metoder som en uddannet professionel, de holder automatisk styr på, hvad der har fundet sted i hver session.

”Hvis vi tilføjer ansvarlighed gennem digitale platforme, synes jeg det er en strålende vej at gå,” siger hun. Uden dette kan selv en vellykket kontrolleret retssag begynde at falde eller mislykkes i fremtiden.

Selv med ansvarlighed er der kun en vej til bæredygtighed, har jeg fået at vide: at fusionere mental sundhed med primær pleje. I øjeblikket støttes de fleste samfundsledede initiativer i lande med lav indkomst af ngo'er eller efterforskernes universitetstilskud. Men det er kortvarige kontrakter. Hvis sådanne projekter var en del af det offentlige sundhedssystem og modtog en regelmæssig del af budgettet, kunne de fortsætte år for år.

”Det er den eneste vej at gå,” sagde Patel i juni 2018 på et globalt workshop om mental sundhed, der blev afholdt i Dubai. ”Ellers er du død i vandet.”

En klar forårsmorgen i East Harlem, sad jeg på en orange bænk, der ligner en gigantisk Lego-mursten med Helen Skipper, en 52-årig kvinde med korte brunbrun farvede dreadlocks, briller med halvfælge og en stemme, der ser ud til at quaver med op- og nedture fra hendes fortid.

”Jeg har været involveret i ethvert system, New York har at tilbyde,” siger hun. ”Jeg er blevet fanget. Jeg er i bedring efter stofmisbrug. Jeg er i bedring efter en mental sygdom. Jeg har været i hjemløse krisecentre. Jeg har sovet på parkbænke, tagterrasser. ”

Siden 2017 har Skipper arbejdet som peer-vejleder for Friendship Benches, et projekt, der har tilpasset Chibandas arbejde i Zimbabwe, så de passer til New Yorks afdeling for sundhed og mental hygiejne.

Selvom hjertet i et højindkomstland findes de samme livsbegivenheder, der ses i Harare, også her: fattigdom, hjemløshed og familier, der er blevet påvirket af stofmisbrug og HIV. I en undersøgelse viste det sig, at ca. 10 pct. Af kvinder og 8 pct. Af mændene i New York City havde oplevet symptomer på depression i de to uger, før de blev spurgt.

Og selvom der er en overflod af psykiatere i byen, har mange mennesker stadig ikke - eller kan ikke - få adgang til deres tjenester. Er de blevet lært at holde deres problemer i hjemmet? Er de forsikret? Ejer eller lejer de en ejendom og har et personnummer? Og har de råd til deres behandling?

”Det skærer en stor del af denne by ud,” siger Skipper.”Vi er dybest set her for dem.”

Siden begyndelsen af ​​sin rolle i 2017 har Skipper og hendes kammerater mødt ca. 40.000 mennesker over New York, fra Manhattan til Bronx, Brooklyn til East Harlem. De planlægger i øjeblikket at udvide deres rækkevidde til Queens og Staten Island.

I januar 2018 rejste Chibanda fra Harare sommer til en iskaldt østkyst vinter. Han mødtes med sine nye kolleger og First Lady of New York City, Chirlane McCray. Han blev sprængt af støtten fra New Yorks borgmester, Bill de Blasio, antallet af personer, projektet havde nået, og af Skipper og hendes team.

Chibanda ser ud til at være i konstant bevægelse. Ud over sit arbejde med Venskabsbenken underviser han i tai chi, hjælper børn med indlæringsvanskeligheder med at få nye færdigheder og arbejder med unge, der er HIV-positive. Da jeg mødte ham i Harare, fjernede han ofte ikke engang tasken fra skulderen, da han satte sig.

Siden den kontrollerede retssag i 2016 har han etableret bænke på øen Zanzibar ud for Tanzanias østkyst, i Malawi og i Caribien. Han præsenterer meddelelsestjenesten WhatsApp for sine teams. Med få klik kan sundhedsarbejdere i samfundet sende Chibanda og hans kollega Ruth Verhey en sms, når de er i tvivl, eller hvis de har at gøre med en særlig bekymrende klient. Dette 'røde flag' -system håber de, kan reducere selvmordet yderligere.

For Chibanda ligger den største udfordring stadig i sit eget land. I 2017 modtog han et tilskud til pilot Friendship Benches i landdistrikterne omkring Masvingo, en by i det sydøstlige Zimbabwe. Som det er tilfældet for Mbare, har denne region med bølgende bakker og vinrøde msasa-træer en påstand om at være det sande hjerte i Zimbabwe.

Mellem det 11. og 15. århundrede byggede de forfædres shona-folk en enorm by omringet af stenmure, der er over 11 meter høje steder. Det blev kendt som Great Zimbabwe. Da landet fik uafhængighed fra Det Forenede Kongerige i 1980, blev navnet Zimbabwe - der betyder 'store huse af sten' - valgt til ære for dette vidunder i verden.

Men det er netop denne historie, der gør det så svært for Chibandas arbejde at få fat her. For så vidt angår befolkningen i Masvingo, er han en outsider, en westerniseret bosiddende i hovedstaden, der er tættere på dens skikke til de tidligere kolonier end til Great Zimbabwe.

Selvom Chibanda taler Shona, er det en meget anden dialekt.

Som en af ​​Chibandas kolleger, der samarbejder om det landlige Friendship Bench-projekt, fortæller mig: "Det er lettere at introducere dette til New York end til Masvingo."

”Dette er den rigtige test,” fortæller Chibanda sine kolleger, når de sidder ved et ovalformet bord, hver med deres bærbare computer åben foran sig. "Kan et landdistriktsprogram være bæredygtigt i denne del af verden?"

Det er for tidligt at vide det. Det, der er klart, er, at lokalsamfundet og dets interessenter, som med hans tidligere projekter og Abas originale arbejde i 1990'erne, er involveret i alle trin. Fra juni 2018 trænes samfundets sundhedsarbejdere i Masvingo.

Selvom processen er ved at blive rutinemæssig, har dette landlige Friendship Bench-projekt et særligt sted for Chibanda. Hans tålmodig Erica boede og døde i højlandet lige øst for Masvingo, et sted, hvor sådanne tjenester muligvis har reddet hendes liv. Hvad hvis hun ikke behøvede at betale busbillet til Harare? Skal hun udelukkende stole på gammeldags antidepressiva? Hvad hvis hun kunne gå til en træbænk i skyggen af ​​et træ og tage plads ved siden af ​​et betroet medlem af hendes samfund?

Sådanne spørgsmål plager stadig Chibandas sind, selv når vi taler mere end et årti efter hendes død. Han kan ikke ændre fortiden. Men med sit voksende team af bedstemødre og kammerater, begynder han at transformere fremtiden for tusinder af mennesker, der lever med depression over hele verden.

I Storbritannien og Irland kan samaritanerne kontaktes på 116 123. I USA er den nationale selvmordsforebyggelseslivline 1-800-273-TALK.

Dixon Chibanda, Vikram Patel og Melanie Abas har modtaget finansiering fra Wellcome, udgiveren af ​​Mosaic.

Dette artiklen første gang dukkede op Mosaic og genudgives her under en Creative Commons-licens.