Din guide til, hvordan Medicare-refusion fungerer

Indhold

• Typer af Medicare-refusion
• Deltagende udbyder
• Fravalg af udbyder
• Udbyder, der ikke deltager
• Særlige omstændigheder
• Medicare-refusion og del A
• Medicare refusion og del B
• Medicare-refusion og Medicare-fordel (del C)
• Medicare-refusion og del D
• Medicare refusion og Medigap
• Hvordan indgiver du et Medicare-refusionskrav?
• Bundlinjen

Hvis du har original Medicare, behøver du for det meste ikke at bekymre dig om at indgive krav om refusion. Dog er Medicare Advantage og Medicare Del D reglerne lidt forskellige.

Centers for Medicare and Medicaid (CMS) fastsætter refusionssatser for alle tjenester og udstyr, der leveres til Medicare-modtagere. Når en udbyder accepterer tildelingen, accepterer de at acceptere Medicare-etablerede gebyrer. Udbydere kan ikke fakturere dig for forskellen mellem deres normale sats og Medicare-faste gebyrer. Størstedelen af ​​Medicare-betalinger sendes til udbydere af tjenester, der er omfattet af del A og del B.

Husk, at du stadig er ansvarlig for at betale eventuelle copayments, coinsurance og egenandele, du skylder.

Ifølge Kaiser Family Foundation udgjorde Medicare-betalinger i alt 731 milliarder dollars i 2018 for tjenester til dækkede personer. Femogtredive procent af dette var for del A og B, 32 procent for Medicare Advantage-betalinger og 13 procent for del D dækkede medicin.

Typer af Medicare-refusion

Lad os se på hovedtyperne af Medicare-udbydere til original Medicare (del A og B), og hvordan refusion fungerer.

Deltagende udbyder

De fleste udbydere falder ind under denne kategori. De har underskrevet en kontrakt med Medicare for at acceptere tildelingen. De accepterer at acceptere CMS-fastsatte satser for dækkede tjenester. Udbydere fakturerer Medicare direkte, og du behøver ikke at indgive et krav om refusion.

I sjældne tilfælde kan en udbyder mislykkes eller nægte at indgive et krav og kan fakturere dig direkte for tjenester; hvis de imidlertid accepterer tildelingen, er de ansvarlige for at indgive kravet.

Hvis du har forsøgt at få udbyderen til at indgive et krav, og de afviser, kan du rapportere problemet ved at ringe til 1-800-MEDICARE eller inspektørens generals hotline på 800-HHS-TIPS.

Hvis du ikke har haft succes med at få udbyderen til at arkivere, kan du også indgive refusion hos din Medicare Administrative Contractor (MAC). Vi drøfter hvordan i detaljer lidt senere.

Fravalg af udbyder

Disse udbydere accepterer ikke Medicare og har underskrevet en kontrakt, der skal udelukkes. Hvis du går til en opt-out-udbyder, skal du betale for alle tjenester. Priser kan være højere end Medicare-gebyrer, og du kan ikke indgive et krav på disse gebyrer, medmindre de er en del af akut medicinsk behandling. Du er ansvarlig for at betale udbyderen direkte.

Udbyderen skal give dig information om deres gebyrer. Det er en god ide at bekræfte, at en udbyder accepterer Medicare-tildeling for at undgå højere eller uventede gebyrer. Fravalgte udbydere er den mindste kategori. Et eksempel på en opt-out-udbyder er en psykiater, hvoraf mange ikke accepterer Medicare.

Udbyder, der ikke deltager

Hvis udbyderen ikke er en deltagende udbyder, betyder det, at de ikke accepterer tildeling. De kan acceptere Medicare-patienter, men de er ikke enige om at acceptere den indstillede Medicare-sats for tjenester.

Dette kan betyde, at du skal betale op til 15 procent mere end den Medicare-godkendte sats for en service. Stater kan begrænse denne sats til en 5 procent opladning, også kaldet en "begrænsende afgift." Dette er det maksimale beløb, der kan opkræves for Medicare-patienter efter den 20 procent co-forsikring.

Ikke-deltagende udbydere kan muligvis stadig acceptere nogle betalinger fra Medicare for specifikke tjenester, men ikke alle. Dog er holdbart medicinsk udstyr (DME) ikke omfattet af reglerne om begrænsning.

Nogle udbydere, der ikke deltager, fakturerer Medicare, men andre kan bede dig om at betale dem direkte og indgive dit eget Medicare-krav, der skal godtgøres.

Særlige omstændigheder

I nogle tilfælde kan en udbyder bede dig om at underskrive en Advance Beneficiary Notice (ABN), en form for ansvarsfraskrivelse, der forklarer, hvorfor en udbyder mener, at en bestemt service muligvis ikke er dækket af Medicare. Formularen skal være meget specifik for, hvorfor udbyderen mener, at en service muligvis ikke er dækket. Det kan ikke være en generel meddelelse om et tæppe.

Ved at underskrive ABN accepterer du de forventede gebyrer og påtager dig ansvaret for at betale for tjenesten, hvis Medicare nægter refusion. Sørg for at stille spørgsmål om tjenesten og bede din udbyder om at indgive et krav hos Medicare først. Hvis du ikke specificerer dette, bliver du faktureret direkte.

Medicare-refusion og del A

Medicare del A dækker:

• Hospital
• hjemmesundhed
• dygtig sygepleje

Alle dine servicrelaterede udgifter dækkes af Medicare, hvis det er en deltagende udbyder, der accepterer Medicare-tildelingen. Du er ansvarlig for din del (copay, egenandel og coinsurance).

I nogle tilfælde skal du muligvis indgive et krav, hvis anlægget ikke indgiver kravet, eller hvis du modtager en regning fra en udbyder, fordi udbyderen eller leverandøren ikke er indgået aftale med Medicare.

Du kan kontrollere status for alle dine dækkede omkostningskrav på to måder:

• Gennem Medicare Resume meddelelse sendt til dig hver 3. måned
• Ved at logge ind på MyMedicare.gov for at se status på krav

Medicare refusion og del B

Medicare del B dækker:

• læge besøg
• polikliniske operationer
• receptpligtig medicin givet af en sundhedsudbyder
• nogle forebyggende pleje som mammogrammer og koloskopi
• nogle vacciner

Nogle ikke-deltagende læger kan ikke indgive et krav hos Medicare og kan fakturere dig direkte for tjenester. Når du vælger en læge, skal du være sikker på, at de accepterer Medicare-tildelingen. Ikke-deltagende udbydere kan bede dig om at betale på forhånd og indgive et krav.

Husk, at du ikke kan indgive et krav, hvis du besøger en opt-out-læge. Du er ansvarlig for hele afgiften undtagen for akut pleje.

Medicare betaler ikke for tjenester uden for USA undtagen under særlige forhold som en nødsituation, når en amerikansk læge eller en facilitet ikke er i nærheden. Medicare bestemmer disse sager individuelt, efter at du har fremsat et krav.

Medicare betaler for tjenester om bord på skibe i medicinske nødsituationer eller skadesituationer. Du kan indgive et krav, hvis du har del B, hvis lægen, der behandler dig, er autoriseret til at praktisere i USA, og hvis du er for langt væk fra en amerikansk facilitet, da nødsituationen opstod.

Medicare-refusion og Medicare-fordel (del C)

Medicare Advantage eller del C fungerer lidt anderledes, da det er privat forsikring. Ud over dækning af del A og del B kan du få ekstra dækning som tandlæge, syn, receptpligtig medicin og mere.

De fleste virksomheder indgiver krav på tjenester. Da Medicare Advantage er en privat plan, arkiverer du aldrig refusion fra Medicare for noget udestående beløb. Du vil indgive et krav til det private forsikringsselskab om refusion, hvis du er blevet faktureret direkte for dækkede udgifter.

Der er flere muligheder for fordelplaner, herunder HMO og PPO. Hver plan har netværksudbydere og udenfor netværksudbydere. Afhængig af omstændighederne, hvis du ser en udbyder uden for netværket, skal du muligvis indgive et krav for at blive refunderet af planen. Sørg for at spørge planen om dækningsregler, når du tilmelder dig. Hvis du blev debiteret for en dækket service, kan du kontakte forsikringsselskabet for at spørge, hvordan du indgiver et krav.

Medicare-refusion og del D

Medicare del D eller receptpligtig dækning til medicin leveres gennem private forsikringsplaner. Hver plan har sit eget sæt regler for, hvilke stoffer der er dækket. Disse regler eller lister kaldes en formular, og hvad du betaler er baseret på et lagssystem (generisk, brand, specialmedicin osv.).

Apoteket (detail- eller postordre), hvor du udfylder dine recept, indleverer dine krav til dækket medicin. Du skal betale tilbagebetaling og eventuel co-forsikring. Hvis du selv betaler for en medicin, kan du ikke indgive et krav hos Medicare.Eventuelle krav vil blive indgivet til din forsikringsudbyder.

Årsager til, at du muligvis har brug for at indgive et krav på del D-medicin, inkluderer:

• du betalte for en vaccine, der er dækket
• du rejste uden for dit planområde og løb tør for medicin og måtte købe dem
• du fik medicin på en akut, ambulant operation eller klinik af et apotek uden for netværket under din "observationsstatus"
• du havde ikke adgang til dine medicin på grund af en statlig eller føderal nødsituation eller katastrofe og måtte købe dem

I nogle tilfælde, hvis lægemidlet ikke er dækket, eller omkostningerne er højere, end du forventer, kan du muligvis spørge planen om dækning.

Hvis du har betalt for en medicin, kan du bede om en godtgørelse ved at udfylde en formular for fastlæggelse af anmodning om modeldækning. Hvis du ikke har betalt for medicinen, kan du eller din læge bede din plan om en "dækningsbestemmelse" eller en undtagelse for at få medicinen dækket. Du kan også indgive en skriftlig appel for at få medicinen dækket.

Medicare refusion og Medigap

Medicare betaler for 80 procent af dine dækkede udgifter. Hvis du har original Medicare, er du ansvarlig for de resterende 20 procent ved at betale egenandele, kopiering og co-forsikring.

Nogle køber supplerende forsikring eller Medigap gennem privat forsikring for at hjælpe med at betale for nogle af de 20 procent. Der er 10 forskellige planer, der tilbyder forskellige dækningsmuligheder.

Medigap betaler kun for varer, der er godkendt af Medicare, og du kan ikke købe Medigap, hvis du har en Medicare Advantage-plan. Der er ingen netværksbegrænsninger med Medigap-planer. Hvis udbyderen accepterer tildeling, accepterer de Medigap.

Hvis du går til en udbyder, der accepterer Medicare-overdragelse, kan kravet, når kravet er indgivet hos Medicare, betales af din Medigap-plan. Husk at vise dit Medigap-kort sammen med dit Medicare-kort til din udbyder på servicetidspunktet.

Når Medicare betaler sin andel, sendes saldoen til Medigap-planen. Planen betaler derefter en del eller alle afhængigt af dine planfordele. Du vil også modtage en forklaring på fordele (EOB) med detaljer om, hvad der blev betalt, og hvornår.

Hvis du er blevet faktureret eller skulle betale på forhånd, har du et år fra datoen for tjenesten til at indgive et krav om refusion.

Hvordan indgiver du et Medicare-refusionskrav?

Som vi nævnte tidligere, er det sjældent, at du skal indgive et krav, hvis du har original Medicare (del A og B), og tjenesteudbyderen er en deltagende udbyder.

Du kan se eventuelle udestående krav ved at kontrollere din Medicare Resume Notice (sendt hver 3. måned) eller ved at gå til MyMedicare.gov.

Indsendelse af et krav er en enkel proces. Følg disse trin:

1. Når du ser de udestående krav, skal du først ringe til tjenesteudbyderen for at bede dem om at indgive kravet. Hvis de ikke kan eller ikke vil arkivere, kan du downloade formularen og arkivere kravet selv.
2. Gå til Medicare.gov og download patientanmodningen om medicinsk betalingsformular CMS-1490-S.
3. Udfyld formularen ved at følge de medfølgende instruktioner omhyggeligt. Forklar detaljeret, hvorfor du indgiver et krav (lægen kunne ikke indgive, leverandøren fakturerede dig osv.) Og give den specificerede regning med udbyderens navn og adresse, diagnose, dato og placering af tjenesten (hospital, lægekontor) og beskrivelse af tjenester.
4. Giv alle understøttende oplysninger, som du mener vil være nyttige til godtgørelse.
5. Sørg for at opbevare og opbevare en kopi af alt, hvad du sender til dine poster.
6. Send formularen til din Medicare-entreprenør. Du kan tjekke med entreprenørkataloget for at se, hvor du skal sende dit krav. Dette er også angivet i staten i din Medicare Resume Notice, eller du kan ringe til Medicare på 1-800-633-4227.
7. Endelig, hvis du har brug for at udpege en anden til at indgive kravet eller tale med Medicare for dig, skal du udfylde formularen "Tilladelse til at afsløre personlige sundhedsoplysninger".

Bundlinjen

Original Medicare betaler for størstedelen (80 procent) af din del A og del B dækkede udgifter, hvis du besøger en deltagende udbyder, der accepterer tildelingen. De accepterer også Medigap, hvis du har supplerende dækning. I dette tilfælde behøver du sjældent at indgive et krav om refusion.

Du kan holde styr på alle dine verserende krav ved at gennemgå din Medicare resume-meddelelse online eller når den kommer i posten.

Du har et år fra datoen for din tjeneste til at indgive et krav, hvis det aldrig blev indgivet af udbyderen.

I nogle få tilfælde skal du muligvis betale for dine tjenester og indgive et krav, der skal refunderes. Processen er enkel at følge, og hjælp er tilgængelig. Hvis du har spørgsmål, kan du ringe til I-800-MEDICARE eller gå til State Health Assistance Assistance Program (SHIP).

Du arkiverer ikke Medicare-ansøgningsskemaer, hvis du har Medicare Advantage, Medigap eller Medicare Part D private planer. Medigap udbetales, når Medicare afvikler kravet.

For Medicare Advantage og del D private planer arkiverer du direkte planen. Det er en god ide at ringe til planen og spørge, hvordan man indgiver et krav.